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... 急性心肌梗死（AMI）與消化道出血均屬於內科危急重癥，當二者同時出現，患者死亡率迅速升高。AMI 合併上消化道出血並不是一種罕見的情況，特別是在老年、危重患者中，這種情況也是臨床醫生面臨的一大難題。尤其在當今對冠心病患者積極抗血小板治療的時代，合併消化道出血的現象不容忽視。 一 消化道出血與AMI 預後的關係 抗血小板藥物是急性冠脈綜合徵（ACS）治療的核心措施。ACS抗栓治療不斷強化，2015年ESC NSTE-ACS指南增加了普拉格雷和替格瑞洛的推薦，即在阿司匹林基礎上加用一種P2Y12受體拮抗劑，推薦用於所有無禁忌證、缺血中-高風險患者；在仔細評估出血和缺血風險後，可考慮在阿司匹林治療基礎上加用P2Y12受體拮抗劑治療＞1年。 一項歐洲註冊研究入選6212例經皮冠脈介入治療（PCI）患者，隨訪所有出血事件。30天內消化道出血比例不超過20%，而1年內消化道出血超過30%（圖1）。長期出血不良反應發生率最常見的部位是胃腸道。 ... 圖1. PCI 患者30天和1年的消化道出血事件。 ACUITY研究 該研究納入13819例高危非ST段抬高型急性冠脈綜合徵（NSTE-ACS）患者，隨機分為三個抗凝組：普通肝素或低分子肝素與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑聯用組、比伐盧定與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑聯用組、單用比伐盧定組。主要觀察終點為30天內發生的缺血性複合終點（死亡、心肌梗死或因缺血須行計劃外血運重建）、嚴重缺血事件及總臨床結局。 研究結果顯示，消化道出血增加30天和1年全因和心血管死亡風險（圖2）；大出血增加PCI 術後死亡率（圖3）。 ... 圖2. 隨訪30天和1年全因及心血管死亡事件。 ... 圖3. 大出血與PCI 術後死亡事件。 二 AMI 治療期間消化道出血的評估 AMI 患者PCI術後消化道出血的常見病因包括消化道潰瘍、Malory-Weiss綜合徵、出血糜爛性胃炎、食管胃底靜脈曲張或消化道腫瘤等。AMI 合併消化道出血的評估見圖4。 ... 圖4. AMI合併消化道出血評估流程。 AMI 合併消化道出血的危險分層見圖5。 ... 圖5. AMI合併消化道出血的危險分層。 三 AMI 合併消化道出血的治療策略 1. 藥物治療 （1）質子泵抑制劑（PPI） 研究表明，與H2受體拮抗劑相比，PPI 可顯著降低再出血率及需手術治療的患者比例。指南推薦，PPI治療始終貫穿用於急性非靜脈曲張性消化道出血。與氯吡格雷聯用時，考慮使用CYP2C19酶抑制作用較小的抑酸劑。 2017年歐洲ESC/EACTS冠心病雙抗治療指南推薦，雙聯抗血小板治療人群均預防性應用PPI。泮托拉唑和雷貝拉唑對於增加心血管事件風險的潛在臨床相關性最低。 （2）止血藥 全身止血藥包括維生素K1、酚磺乙胺、氨基己酸、血凝酶、巴曲亭等。國內共識和指南認為，止血藥物的療效尚未證實，不作為一線推薦。 （3）降低門脈壓力藥 垂體後葉素和血管加壓素的止血率約在50%~80%，再出血發生率高，不能提高生存率，可引起心肌或外周循環缺血、心動過速、高血壓、低鈉血癥和液體瀦留。不推薦常規使用生長抑素或奧曲肽。 2. 非藥物治療 （1）內鏡下止血 內鏡下止血起效迅速、療效確切。推薦對Forrester分級Ⅰa~Ⅱb的出血病變行內鏡下止血。常用內鏡止血方法有藥物局部注射、熱凝止血和機械止血。 內鏡下止血時機：AMI 發病24小時內內鏡檢查的併發癥較發病24小時後檢查的風險明顯增加。內鏡檢查前應兼顧缺血、出血及內鏡操作的風險，應結合患者病情合理選擇內鏡檢查時機和治療策略。 （2）介入止血 對內鏡止血失敗或外科手術風險過大的患者，數字減影血管造影（DSA）檢查有助於明確出血的部位和病因，必要時可行栓塞治療。 （3）手術止血 各種檢查未能明確診斷而出血不止的病情兇險者，藥物、內鏡、介入治療失敗者，可行內科、影像介入、外科多學科協作，病情緊急時剖腹探查，術中結合內鏡檢查，明確出血部位後治療。 四 出血期間抗栓治療方案的調整 1. 微小出血 微小出血指任何無需藥物干預或進一步評估的出血，如皮膚淤血或瘀斑、自愈性鼻出血、非常小的結膜出血。 雙聯抗血小板治療（DAPT）管理：持續DAPT。 口服抗凝藥（OAC）管理：考慮持續OAC或隔次使用。 一般管理：讓患者放心；識別可能的預防策略並與患者討論；告訴患者藥物依從性的重要意義。 2. 輕度出血 輕度出血指任何需要醫學關注，但不需要住院治療，如非自愈性鼻出血、中度結膜出血、泌尿系統及消化系統的少量失血或輕度咯血。 DAPT管理：繼續DAPT；縮短DAPT療程或換用低效能P2Y12抑制劑，尤其是再次發生出血時。 OAC管理：三聯治療者考慮減為雙聯治療，優選氯吡格雷+OAC。 一般管理：識別與出血相關的併發癥（如消化性潰瘍、痔瘡、腫瘤）並進行可能的治療；既往未服用PPI 者，加用PPI；告訴患者藥物依從性的重要意義。 3. 中度出血 中度出血指任何出血導致血紅蛋白丟失＞3 g/dL和/或需要住院，血流動力學穩定，不會加速進展，如泌尿系統、消化系統和呼吸系統出血，失血顯著，需要輸血。 DAPT管理：改用單聯抗血小板治療（SAPT），優選P2Y12抑制劑，尤其是上消化道出血患者；認為安全後儘快恢復DAPT；可考慮縮短DAPT療程或換用低效能P2Y12抑制劑，尤其是再次發生出血時。 OAC管理：除血栓風險較高患者外，均可停用OAC，必要時使用拮抗藥控制出血；若存在臨床缺血徵象，則一周內恢復用藥，服用維生素K拮抗劑者，除高缺血風險者外，INR應控制在2.0~2.5；服用新型口服抗凝藥（NOAC）者，調整用量至最低有效劑量；三聯治療者考慮減為雙聯治療，優選氯吡格雷+OAC；若雙聯療法出血，安全情況下停用抗血小板藥物。 一般管理：發生胃腸道出血時考慮靜脈滴注PPI；識別與出血相關的併發癥（如消化性潰瘍、痔瘡、腫瘤）並進行可能的治療；告訴患者藥物依從性的重要意義。 4. 嚴重出血 嚴重出血指任何嚴重的活動性出血致患者生命處於危險中，如嚴重泌尿生殖系統、呼吸道或上/下消化道出血。 DAPT管理：考慮停用DAPT，優選P2Y12抑制劑，尤其是上消化道出血患者；治療後持續出血或無法治療時，考慮停用所有抗栓藥物；一旦出血停止，再次評估需要DAPT還是SAPT或換用低效能P2Y12抑制劑（如從替格瑞洛/普拉格雷換為氯吡格雷），尤其再次發生出血時。 OAC管理：考慮停用OAC或使用OAC逆轉劑至出血控制，除非血栓風險巨大（如二尖瓣機械性心臟瓣膜、心臟輔助裝置）；如果有臨床指征，一周內再啟動治療，考慮維生素K拮抗劑目標INR值為2.0~2.5，除非有考慮使用NOAC最低有效劑量的指征；接受三聯抗栓者，考慮改為氯吡格雷+OAC雙聯治療；患者使用雙聯治療時，如果認為安全，可考慮停用抗血小板治療。 一般管理：發生胃腸道出血時考慮靜脈滴注PPI；血紅蛋白＜7~8 g/dL時，考慮輸注紅細胞；考慮輸注血小板；如果可能，緊急手術或內鏡治療出血源。 5. 危及生命的出血 危及生命的出血指嚴重的活動性出血致患者生命立即處於危險中，如大量明顯泌尿生殖系統、呼吸道或上/下消化道、活動性顱內出血、脊髓或眼內出血、或導致血流動力學不穩定的任何出血。 DAPT管理：立即停用所有抗栓藥物；一旦出血停止，再次評估需要DAPT還是SAPT，SAPT優選P2Y12抑制劑，尤其是上消化道出血患者。 OAC管理：停用OAC或使用OAC逆轉劑。 一般管理：低血壓時給予補液；不管血紅蛋白值是多少，考慮紅細胞輸注；也可考慮血小板輸注；發生胃腸道出血時，考慮靜脈滴注PPI；如果可能，緊急手術或內鏡治療出血源。 五 消化道出血後重啟抗栓治療的時機 抗栓患者消化道出血穩定後，應儘快恢復抗栓治療，時機應結合內鏡治療個體化處理，充分治療下，一周後恢復抗栓治療可能是合適的。 ESGE指南推薦內鏡治療後再出血風險低危（FIIc，FIII）的患者可立即恢復阿司匹林；如果是消化性潰瘍高危患者（FIa，FIb，FIIa，FIIb）患者，在內鏡止血充分的前提下，推薦內鏡治療後的第3天重啟阿司匹林治療，並早期恢復第2種抗血小板藥物。 六 小結 • 消化道出血增加AMI 患者不良事件發生率； • 建議DAPT的同時預防性應用PPI； • 針對出血程度多學科協作止血； • 出血停止後儘快恢復抗栓治療。 來源 陳玉國. 急性心肌梗死合併消化道出血的防治策略. 長城會2019. ...
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文章來源取自於：
每日頭條 https://kknews.cc/health/qxmk3by.html
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